Z DR. MACIEJEM BARCZENTEWICZEM, lekarzem ginekologiem-położnikiem, prezesem zarządu fundacji Instytut Leczenia Niepłodności Małżeńskiej im. Jana Pawła II w Lublinie, rozmawia Agnieszka Strzępka.
Zacznijmy od zwyczajnego wyjaśnienia pojęć: NaProTechnology, profilaktyka niepłodności, in vitro.
Naprotechnologia (Natural Procreative Technology), czyli technologia naturalnej prokreacji, to odpowiedź na dominującą w „nowoczesnej” ginekologii tendencję do mówienia o medycynie reprodukcyjnej i technikach wspomaganego rozrodu; dziś w Polsce szczególnie nagłośniona w kontekście leczenia niepłodności i dyskusji o legislacji dotyczącej in vitro. Można powiedzieć, że jest to naturalna odpowiedź na główny nurt praktyk, procedur i paradygmatów współczesnej medycyny reprodukcyjnej. Prof. Thomas W. Hilgers z Omaha (Nebraska, USA), będąc na czwartym roku studiów medycznych, zafascynował się przesłaniem encykliki Humanae vitae papieża Pawła VI, potraktował je bardzo osobiście i od ponad 30 lat rozwija NaProTechnology – można inaczej powiedzieć – ludzką wizję ginekologii i położnictwa, zgodną z nauczaniem Kościoła. Leczenie według metod naprotechnologii (zachowawcze i chirurgiczne) to klasyczne leczenie oparte na osiągnięciach medycyny współczesnej, stale rozwijane przez Instytut Papieża Pawła VI, powstałą w 1981 roku The American Academy of FertilityCare Professionals z siedzibą w St. Louis oraz założony w 2000 roku International Institute of Restorative Reproductive Medicine z siedzibą w Londynie. Jest ono skuteczne w konkretnych problemach, między innymi w niepłodności, nawykowych poronieniach, zespole napięcia przedmiesiączkowego, depresjach poporodowych, nawracających torbielach jajnikowych i wielu innych. Od „nowoczesnej” medycyny reprodukcyjnej, skierowanej najpierw na regulację poczęć poprzez różne metody antykoncepcji i terminacji ciąży (niszczenia poczętego życia ludzkiego), a później na zastępowanie naturalnych procesów przekazywania życia metodami hodowlano-reprodukcyjnymi stosowanymi przez zootechnikę, czyli inseminacje oraz techniki in vitro, różni naprotechnologię to, iż jest ona ukierunkowana na dobrą diagnostykę i skuteczne leczenie. Od 1978 roku, kiedy urodziło się pierwsze dziecko z probówki, Luiza Brown, główny nurt w postępowaniu w niepłodności odchodzi jednak coraz dalej od diagnostyki i leczenia.
Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności?
Przyczyny niepłodności dzielą się na przyczyny niepłodności kobiecej i męskiej. Do przyczyn niepłodności kobiecej zaliczane są: wiek powyżej 30. roku życia; zaburzenia hormonalne (zaburzenia owulacji, PCOS – zespół policystycznych jajników); endometriozę; infekcje miednicy mniejszej (przenoszone drogą płciową, po zabiegach, po IUD wkładkach wewnątrzmacicznych), zrosty pozapalne; przebyte operacje, choroby układowe i choroby tarczycy; przyjmowane leki i środki antykoncepcyjne (np. neuroleptyki, antydepresanty, metoklopramid, wszystkie rodzaje antykoncepcji) oraz czynniki środowiskowe: promieniowanie jonizujące, kadm, przewlekły hałas, a także otyłość. Natomiast przyczyny niepłodności męskiej to: wiek powyżej 40. roku życia; choroby infekcyjne (świnka, gruźlica i choroby przenoszone drogą płciową); choroby układowe, cukrzyca, anemia, zaburzenia odżywiania, nerek i układu moczowego, wątroby, alkoholizm, uzależnienie od nikotyny; przebyte operacje; zatrucie środowiskowe: ołów, barwniki, tworzywa sztuczne, estrogeny i ksenoestrogeny, leki przeciwnowotworowe, cymetydyna, spironolakton, duże dawki androgenów i kortykosterydów (sportowcy, kulturyści), narkotyki i inne oraz sposób ubierania się i praca prowadzące do przegrzewania jąder (obcisłe ubrania, wysokie temperatury).
Jaka może być w tym względzie profilaktyka?
Najprostsza profilaktyka to wczesna decyzja o przyjęciu potomstwa (oczywiście w małżeństwie), czystość przedmałżeńska i wierność małżeńska oraz unikanie szkodliwych czynników środowiskowych, właściwe odżywianie, zgodne z zasadami higieny ubieranie się. Profilaktyką jest również prowadzenie obserwacji cyklu na przykład według modelu Creightona, co umożliwia rozpoznanie ryzyka obniżonej płodności lub ryzyka wystąpienia poronienia, jeszcze zanim ten problem wystąpi. Diagnostyka i leczenie pojawiających się u młodej kobiety problemów ginekologicznych, choćby z regularnością cyklu, jest również profilaktyką niepłodności. Niestety, bardzo często ginekolodzy w takich przypadkach rutynowo przepisują tabletkę antykoncepcyjną, nie próbując nawet rozpoznać przyczyny zaburzeń. Jak wynika z przytoczonych powyżej najczęstszych przyczyn niepłodności, należy również diagnozować i leczyć wszelkie inne choroby mogące mieć wpływ na płodność.
Jakie są sposoby leczenia niepłodności?
Żeby leczyć, należy najpierw zdiagnozować przyczynę. Podstawą leczenia zawsze musi być rozpoznanie choroby. Natomiast leczenie, tak jak w całej medycynie, może być farmakologiczne, chirurgiczne, czasem w grę wchodzi psychoterapia lub leczenie uzdrowiskowe.
Czym naprotechnologia różni się od in vitro? Czy jest alternatywą dla in vitro?
Myślę, że należy mówić nie tylko o in vitro, ale o całej sztucznie wspomaganej reprodukcji (ART), bo in vitro jest tylko jedną z jej metod. Pierwszą w kolejności, bardzo szeroko wykorzystywaną techniką ART, jest sztuczna inseminacja. Metody te nie leczą niepłodności, stanowią tylko obejście problemu bezdzietności: jeżeli wykona się inseminację nasieniem dawcy, to mąż nie zostanie uleczony, zostanie rodzicem adopcyjnym dla dziecka, które jego żona ma z innym mężczyzną. Jeśli dokonuje się zapłodnienia na szkle w laboratorium „produkującym embriony” i przeniesie się niektóre z tak uzyskanych embrionów ludzkich do macicy kobiety, to nie nastąpiło usunięcie przyczyny niepłodności, kobieta nadal jest niepłodna, ale ma dziecko powstałe wskutek manipulacji dotykających najgłębszych sfer ludzkiego życia, wyrywających moment poczęcia z jego naturalnego i jedynie dobrego kontekstu, jakim jest akt małżeński rodziców – płodna miłość małżonków. Pomija się diagnostykę i leczenie, żeby skracać czas oczekiwania. Przedstawia się te metody jako jedynie skuteczne, proponuje się je bardzo młodym kobietom (wtedy są najlepsze wyniki) i neguje się możliwość prawdziwego leczenia. Wszystko w imię rzekomej skuteczności. Ja nie traktuję NaProTechnology jako alternatywy dla ART i in vitro. Inseminacja i in vitro są czymś głęboko złym, pod każdym względem niedopuszczalnym, natomiast naprotechnologia jest metodą diagnostyki i leczenia – alternatywą dla innych, mniej skutecznych metod. Jest szczególnie godna polecenia z powodu doskonałych możliwości diagnostycznych.
Żadne leczenie nie jest skuteczne w 100%. W takiej sytuacji, kiedy nie możemy wyleczyć niepłodności, należy proponować adopcję (trzeba jednak pamiętać, że to jest szczególne powołanie, nie dla wszystkich) i inne formy płodności duchowej. Niepłodność jest złem. Pan Bóg w pierwszych słowach do człowieka przytoczonych w Księdze Rodzaju mówi: „Bądźcie płodni i rozmnażajcie się”; jest to pierwsze zapisane w Biblii przykazanie. Założyliśmy w Lublinie fundację Instytut Leczenia Niepłodności Małżeńskiej, która również ma pomagać otwierać się na życie tym zdrowym małżeństwom, których niepłodność jest na poziomie decyzji: „nie mamy możliwości przyjąć dziecka, możliwości mieszkaniowych, finansowych i wszelkich innych”.
Na czym polega diagnostyka i terapia NaPro?
Diagnostyka niepłodności przy pomocy NaProTechnology trwa 18-24 miesięcy i dzieli się na trzy etapy. Pierwsza część to wstępny etap diagnostyczny, który polega na poprowadzeniu pod kierunkiem instruktora modelu Creightona obserwacji cyklu miesięcznego kobiety przez 3-4 miesiące. Potem para małżeńska zgłasza się do lekarza konsultanta NaProTechnology i następuje drugi etap, określany jako rozpoznanie problemu. Trwa on kolejne 3-4 miesiące. Na tym etapie do obserwacji dołączamy badania laboratoryjne, hormonalne, obrazowe (np. USG) i inne (np. HSG, laparoskopia, histeroskopia itd.). Po okresie 6-8 miesięcy od zgłoszenia się pary małżeńskiej, kiedy mamy już rozpoznany problem, rozpoczyna się trzeci etap polegający na utrzymaniu prawidłowych cykli miesięcznych kobiety (również pod kontrolą poziomu hormonów) i przez około 12 miesięcy oczekujemy na wynik leczenia – możliwość poczęcia dziecka. Oczywiście badaniem i leczeniem objęty jest również mężczyzna.
Czy to długo?
Z punktu widzenia prawidłowego rozpoznania, niedługo. W przypadku obniżonej płodności nie da się w ciągu jednego dnia postawić rozpoznania. Większość klinik czy ośrodków leczenia niepłodności, zwłaszcza te, które zajmują się in vitro, obiecuje, że w ciągu jednego dnia postawi rozpoznanie i zakwalifikuje do zabiegu in vitro. Tymczasem specyfika w zakresie leczenia niepłodności polega na konieczności zbadania fizjologii danej kobiety. Cykle różnią się od siebie (nie ma dwóch takich samych cyklów, kobiet czy sytuacji), więc żeby mieć prawidłowe rozeznanie, trzeba obserwacji trwającej kilka miesięcy, a później jeszcze czasu na konieczne badania. Przeciwnicy NaProTechnology, a zwolennicy in vitro zarzucają nam „kradzież czasu reprodukcyjnego kobiety”, zwłaszcza, kiedy dotyczy to kobiet powyżej 35. roku życia. Ich zdaniem, nasza diagnostyka trwająca kilkanaście miesięcy odsuwa moment skutecznego leczenia, jakim według specjalistów od medycyny rozrodu jest zapłodnienie pozaustrojowe. Już na tej podstawie widać różnicę spojrzenia: czy jest ważne rozpoznanie, leczenie i umożliwienie poczęcia w naturalny sposób w formie aktu małżeńskiego, czy też to, by zrobić wszystko jak najszybciej, nie licząc się z kosztami (które w przypadku in vitro są znacznie wyższe niż w naprotechnologii), i dać jakąś szansę na dziecko. Warto pamiętać, że według statystyk Europejskiego Towarzystwa Ludzkiego Rozrodu i Embriologii (ESHRE) metody in vitro są skuteczne w 18% (dla polskich ośrodków), natomiast 82% tych, którzy podchodzą do in vitro, pozostaje bez dzieci. W sytuacji leczenia obniżonej płodności czas jest niezbędny i po prostu trzeba sobie go dać. Jest to jednak kwestia decyzji danego małżeństwa, czy małżonkowie traktują siebie i dziecko jako osoby, czy czysto przedmiotowo załatwiają problem byle jak najszybciej.
Jaka jest skuteczność naprotechnologii przy leczeniu niepłodności?
Bardzo istotna jest przyczyna niepłodności. Jeśli jej powodem są zaburzenia owulacji kobiety – skuteczność będzie sięgać nawet 90%; jeśli endometrioza – może być 60-70%; a jeśli przyczyny są w niedrożności jajowodów – to według badań Instytutu Papieża Pawła VI z 2004 roku powodzenie jest rzędu 58%. Należy pamiętać, że wyniki leczenia niepłodności według klasycznych metod medycyny z lat osiemdziesiątych XX wieku były dużo lepsze niż wyniki osiągane przy pomocy in vitro. NaProTechnology jest rozwinięciem tych klasycznych metod farmakologicznych i chirurgicznych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na prawidłową diagnostykę, dzięki czemu możliwe jest skuteczniejsze leczenie. Natomiast nurt wspomaganego rozrodu porzucił prawdziwe leczenie i zajmuje się ominięciem przeszkody bez przywrócenia właściwych warunków fizjologicznych u mężczyzny i kobiety, wykorzystując drogę zapłodnienia pozaustrojowego. W efekcie notowane są znacznie niższe wyniki niż te, które miała chociażby medycyna w latach osiemdziesiątych XX wieku.
Czego się nie mówi, gdy opisuje się in vitro w aspekcie medycznym? Jakie mogą wystąpić powikłania?
Jeśli chodzi o in vitro, generalnie nie mówi się o konsekwencjach, a te, somatyczne czy psychiczne, są ogromne. Proces dotyczący poczęcia jest uprzedmiotowiony. Najpierw małżonków traktuje się jako dawców komórek jajowych i nasienia – pobiera się od nich gamety, łączy poza ich organizmem, poza kontekstem aktu małżeńskiego, a następnie kobieta jest traktowana jako inkubator, do którego w sposób całkowicie przedmiotowy transferuje się zarodki. Kolejna sprawa to nagłośnione w ostatnich miesiącach uzyskiwanie drogą zapłodnienia pozaustrojowego na szkle od kilku do kilkunastu zarodków. Według statystyk amerykańskich dla urodzenia jednego dziecka trzeba uzyskać 6-8 zarodków. Innymi słowy, sześcioro dzieci musi zginąć, żeby jedno się urodziło.
Do kosztów, jakie trzeba ponieść przy in vitro, należą również konsekwencje dotyczące zdrowia kobiety. Przynajmniej u kilku procent kobiet poddawanych hiperstymulacji jajników, celem uzyskania licznych owulacji, występują poważne powikłania ogólnoustrojowe. Konsekwencje są jeszcze poważniejsze, kiedy jednocześnie ze zjawiskiem hiperstymulacji w jamie macicy rozwija się dziecko powstałe w ramach zapłodnienia na szkle. W takiej sytuacji według zespołu medycznego jedynym skutecznym leczeniem jest przerwanie ciąży. Hiperstymulacja jajników powoduje również konsekwencje długofalowe: ogromnie rośnie ryzyko wystąpienia raka piersi. Dokumentują je między innymi badania przeprowadzone w Izraelu na grupie ponad 3 tys. kobiet, które poddały się procedurom zapłodnienia pozaustrojowego i transferu zarodków. Jeśli dotyczyło to kobiet powyżej 40. roku życia, u których wykonano co najmniej trzy procedury in vitro, to w 100% wystąpił u nich rak piersi w ciągu kilku lat od zakończenia procedur ART, natomiast u kobiet młodszych czy tych, u których było mniej procedur, ryzyko jest zwiększone dwu- lub trzykrotnie. Prócz konsekwencji somatycznych są również psychiczne, przypominające zespół wstrząsu poaborcyjnego. Trauma wynika z procedur in vitro, z tego, że najpierw uprzedmiotawia się małżonków, negując osobowy wyraz ich jedności i miłości – fundament możliwości poczęcia, a następnie neguje się człowieczeństwo dziecka od poczęcia, traktując je jako materiał genetyczny mniej lub bardziej wartościowy i podejmując decyzje o eliminacji tych gorszych, niepotrzebnych lub „nadliczbowych” dzieci.
Opisując in vitro w aspekcie medycznym, bagatelizuje się ilość wad wrodzonych u dzieci (jest ich więcej przynajmniej o 100% niż u dzieci poczętych w sposób naturalny), ryzyko poronienia, przedwczesnych porodów czy zwiększonej zachorowalności dzieci po urodzeniu. Do konsekwencji in vitro trzeba zaliczyć również bardzo liczne ciąże mnogie, w wypadku których, aby zmniejszyć liczbę rozwijających się już w jamie macicy dzieci, zabija się „nadliczbowe zarodki”. Szokujący przypadek zanotowano pod koniec 2007 roku w USA. U jednego z dzieci w ciąży bliźniaczej rozpoznano zespół Downa, zadecydowano terminowanie tego dziecka, okazało się jednak, że zabito zdrowe dziecko. W efekcie terminowano również to chore... Do kosztów in vitro, o których się nie mówi, zaliczyć też trzeba kwestię diagnostyki przedinplantacyjnej, której owocem jest selekcja i wybór dziecka posiadającego, bądź nie, określone geny. Reszta dzieci ginie. Wobec wymienionych konsekwencji małżeństwo decydujące się na in vitro może stanąć, ale żaden lekarz promujący in vitro nie będzie przed nimi dobitnie przestrzegał...
Jakie są dylematy moralne przy stosowaniu in vitro?
Niestety, w tym, jak wygląda nauczanie Kościoła odnośnie do procedur in vitro, nieraz lepiej się orientują ci, którzy prowadzą wspomagany rozród niż praktykujący katolicy. Nie wszyscy katolicy zdają sobie sprawę, że na przykład pobieranie nasienia drogą masturbacji do badania, inseminacji czy zapłodnienia pozaustrojowego, jest niezgodne z nauczaniem Kościoła. A tymczasem, jak się okazało podczas jednej dyskusji telewizyjnej, lekarze z kliniki in vitro są dobrze zorientowani, że żaden ze sposobów pobierania przez nich nasienia nie jest akceptowany przez Kościół. Na dodatek nawet niektórzy księża mówią, że skoro jest to w dobrym celu, to wyjątkowo można się zgodzić na takie odstępstwo od nauczania Kościoła.
Mówiąc o dylematach moralnych, nie można zapomnieć, że poczęcie dziecka powinno się dokonać w czasie aktu małżeńskiego, który jest jedynym godnym człowieka sposobem, miejscem i momentem na początek życia ludzkiego. Ten nierozerwalny związek podkreśla Paweł VI w encyklice Humane vitae. Trzeba jednak pamiętać, iż nie jest tak, że dla katolików in vitro jest niemoralne, a dla innych będzie w porządku. Chodzi o uniwersalną normę dotyczącą człowieczeństwa. Kościół broni każdego człowieka, niezależnie od jego wyznania i przyjmowanych przez niego norm moralnych. Kolejne dylematy moralne dotyczą tego, że w przypadku procedur wspomaganego rozrodu ginie bardzo wiele dzieci, z założenia skazanych na to, że nie będą miały szans, żeby się rozwinąć, i albo zostaną wyeliminowane na etapie selekcji, albo trafią do zamrażarki, co w ponad 90% skończy się ich śmiercią. Jest bowiem niewielka szansa, by z zamrożonych zarodków było kolejne urodzone dziecko.
Czy księża powinni posiadać wiedzę na temat różnych metod leczenia niepłodności?
Wiem, że kobiety ze swoimi dylematami idą do konfesjonału i wielokrotnie, nie tylko w przypadku leczenia niepłodności, ale i w sytuacjach związanych z antykoncepcją, duszpasterze udzielają „dyspensy” od zakazów Kościoła w tej kwestii. Uznaje się bowiem, że cierpienie wynikające z braku potomstwa jest tak wielkie, że chęć posiadania dzieci wszystko usprawiedliwia.
Spotykamy się z tym, że katolicy czy księża mają dylematy na temat in vitro, lub, co gorsza, mówią publicznie, że zapłodnienie in vitro to tak wielki cud i zwycięstwo nauki, że należy z niego korzystać. I gdyby nie wiązało się to ze śmiercią wielu dzieci przy jednej procedurze, to już wcale nie byłoby wątpliwości. Tymczasem, nawet gdyby to miała być tylko jedna komórka jajowa i transferowano by tylko jeden zarodek, zawsze to będzie wbrew godności człowieka! Dlatego wiedza jest księdzu bardzo potrzebna, bo do księdza przychodzą małżonkowie ze swoimi dylematami i musi on im dać właściwą, zgodną z nauczaniem Kościoła odpowiedź.
Wiem, że trzeba opierać się na tym, co mówi Kościół. To jest naprawdę wiarygodne nie tylko w aspekcie etycznym i moralnym, ale przekłada się również na aspekt czysto zdrowotny zarówno w zakresie życia małżonków, jak i zdrowia dzieci. Okazuje się bowiem, że zaburzenia płodności i defekty genetyczne są przekazywane z pokolenia na pokolenie. Jeśli stanie się tak, że poczęcie metodą in vitro będzie coraz powszechniejszą praktyką, może to doprowadzić do niewyobrażalnej katastrofy genetycznej.
Jakie jest miejsce duszpasterzy w dyskusji na temat różnych metod leczenia niepłodności?
To nie jest tak, że dopiero teraz wchodzi NaProTechnology, a wcześniej nic nie robiliśmy. Od wielu lat, od czasów prof. Włodzimierza Fijałkowskiego, wiadomo było, jak podchodzić do leczenia niepłodności, etycznego sposobu badania nasienia i problemów, które dziś ukazują się z taką wyrazistością w obliczu dyskusji medialnych. Przypominają one sytuację, która istniała kilkanaście lat temu w sprawie nowelizacji ustawy dotyczącej przerywania ciąży. Od tego czasu nastąpiła ogromna zmiana mentalności społeczeństwa. Ludzie zdali sobie sprawę, że aborcja jest zabiciem człowieka. Dzisiaj nawet ci, którzy się na nią decydują, mają tego pełną świadomość. To samo dzieje się z procedurami wspomaganego rozrodu. Według badań statystycznych jeszcze dwa lata temu 75% społeczeństwa popierało procedury in vitro, według badań z końca ubiegłego roku – już tylko 60%. To pokazuje, że miesiące dyskusji trafiają do świadomości społecznej i ludzie zaczynają rozumieć, że in vitro nie jest dobrą rzeczą. Jeszcze jesteśmy daleko od takiej świadomości dotyczącej in vitro, jaką mamy odnośnie do aborcji, ale myślę, że w tym kontekście ważna jest też świadomość księży. Należy pamiętać, że nie można się opierać na emocjach i szantażu emocjonalnym, ale trzeba mieć rozeznanie dobra i zła. To rozeznanie Kościół ma, chodzi tylko o to, aby księża mieli je na takim samym poziomie, jak ma je oficjalnie Kościół. Nie może być tak, że niektórzy kapłani, opierając się nie na rzetelnej wiedzy, ale na informacjach medialnych czy emocjach, publicznie podają treści niezgodne z nauczaniem Kościoła. Zamieszanie w tym względzie powoduje „wpuszczenie” małżeństwa w procedurę in vitro i ksiądz, który mówi, że wspomagany rozród jest dobry, staje się odpowiedzialny za dramat konkretnych ludzi. Myślę, że pasterzom wystarczą dokumenty Kościoła, przy tworzeniu których wykorzystywano wiedzę naukowców, na przykład członków Papieskiej Akademii „Pro Vita”, a my, lekarze ginekolodzy akceptujący nauczanie Kościoła jako fundament swojej działalności, służymy pomocą. Bezdyskusyjnie jest nam potrzebne zaufanie do nauczania Kościoła. Nie ma bowiem sprzeczności między wiarą a rozumem. To wiara daje dobre rozeznanie, jeśli chodzi również o naukę, a nie odwrotnie.
W: PASTORES 45 (4) Jesień 2009
